فرم ثبت اطلاعات افراد دارای معلولیت

  • 0
  • 1
  • نام*
    2
  • نام خانوادگی*
    3
  • شماره شناسنامه*
    4
  • نام پدر:*
    5
  • کد ملی*
    6
  • ادرس ایمیل*
    7
  • سن :*
    8
  • تاریخ تولد*
    9
  • شماره تلفن همراه:*
    10
  • شماره منزل:*
    11
  • نام مرکز*نام کامل
    12
  • جنسیت*
    زن
    مرد
    13
  • علامت شناسایی:*
    14
  • گروه خونی :*
    AB
    AB+
    B-
    B+
    A-
    A+
    O-
    O+
    15
  • وضعیت تاهل :*
    مجرد
    متاهل
    16
  • آخرین مدرک تحصیلی*نام
    17
  • آدرس محل سکونت*
    18
  • جزئیات افراد دارای معلولیت
    19
  • آیا کارت معلویت دریافت کرده اید؟*
    بله
    خیر
    20
  • میزان درصد معلولیت شما چقدر است ؟*
    21
  • نوع ناتوانی که دارید:*
    22
  • دیگر موارد*
    23
  • آیا قادر به کارکردن هستید ؟*
    بله
    خیر
    24
  • برای درمان معلولیت خود به کدام بیمارستان ،درمانگاه و یا پزشک مراجعه می کنید؟*
    25
  • معلولیت در کدام یک از نواحی بدن دارید؟*
    26
  • معلولیت شما به چه دلیل اتفاق افتاده است؟*
    27
  • از چه وسیله کمک حرکتی استفاده می کنید؟*
    عصا
    ویلچر
    بریس
    دست و پای مصنوعی
    28
  • موارد دیگر .......*
    29
  • به کدام ورزش ها علاقه مند هستید؟*
    30
  • آیا سابقه قبلی در ورزش را داشته اید؟*
    31
  • آیا تا کنون موفق به کسب مقام ورزشی شده اید؟ سال و مقام خود را بنویسید ؟ (استان،کشور،بین المللی، منطقه ای)*
    32